【住院病历范文】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：56岁

职业：工人

入院日期：2025年4月5日

出院日期：2025年4月12日

主诉：反复胸痛、气短3天，加重1天

现病史：患者自述于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴有左侧肩部放射痛，持续约10分钟，休息后可缓解。近1天来症状加重，疼痛持续时间延长至30分钟以上，伴明显气短、出汗，未自行服药。患者否认有头晕、黑朦、恶心呕吐等其他症状。既往无冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟饮酒史。

既往史：无特殊，否认重大疾病史，无手术史及输血史。

个人史：生于本地，长期从事体力劳动，无特殊嗜好，生活规律。

家族史：父亲有冠心病史，母亲健在，无遗传性疾病史。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80 mmHg

神志清楚，精神状态良好，面色正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST段轻度抬高（V2-V4导联），T波倒置。

心肌酶谱：肌钙蛋白I升高，CK-MB轻度升高。

胸部X线：未见明显异常。

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板均在正常范围。

初步诊断：不稳定型心绞痛

诊疗经过：

患者入院后给予卧床休息，吸氧，心电监护。给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗，同时使用硝酸甘油静脉滴注以缓解心绞痛。根据病情变化，调整药物剂量，并密切观察生命体征及心电图变化。

第2天患者胸痛症状明显缓解，心电图复查示ST段回落，心肌酶水平逐步下降。继续维持原治疗方案，并嘱患者避免剧烈活动，保持情绪稳定。

第5天患者病情平稳，无胸痛发作，心电图恢复正常。患者要求出院，经医生评估后同意出院，并嘱咐定期复诊，注意饮食与生活方式调整，避免诱发因素。

出院诊断：不稳定型心绞痛（好转）

出院医嘱：

1. 保持情绪稳定，避免过度劳累。

2. 遵医嘱继续服用抗血小板药物及降脂药物。

3. 定期复查心电图及心肌酶指标。

4. 如有胸痛复发或不适，及时就诊。

医师签名：李某某

科室：心血管内科

日期：2025年4月12日