在现代医学实践中，病历书写是一项基础而重要的工作，它不仅反映了医生的专业水平，也对患者的诊疗过程具有重要的参考价值。随着中西医结合的不断深入，中医病历的规范化书写也逐渐受到重视。其中，“SOAP病历”作为一种结构化、系统化的记录方式，在中医临床中得到了广泛应用。本文将围绕“SOAP病历（中医）的书写”进行探讨，帮助临床工作者更好地掌握这一记录方法。

一、什么是SOAP病历？

SOAP是英文Subjective（主观资料）、Objective（客观资料）、Assessment（评估）、Plan（计划）四个单词的首字母缩写，是一种用于记录患者病情的标准化格式。这种模式最初应用于西医，但随着中医现代化的发展，其理念也被逐步引入到中医病历的书写中，形成了“SOAP病历（中医）”。

二、SOAP病历（中医）的构成要素

1. Subjective（主观资料）

在中医中，主观资料主要指患者自身的感受和描述，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。这部分内容应详细记录患者的主要症状、发病时间、病情发展情况、伴随症状以及治疗经过等。

例如：

“患者自述头晕、乏力已持续两周，伴有恶心、食欲不振，无明显诱因，曾在当地医院就诊，未见明显好转。”

2. Objective（客观资料）

客观资料是指通过望、闻、问、切四诊获得的信息，以及必要的辅助检查结果。在中医中，这包括舌象、脉象、体征、实验室检查等。这些信息是判断病情的重要依据。

例如：

“舌淡红，苔薄白；脉弦细；血压正常，血常规未见异常。”

3. Assessment（评估）

评估部分是对患者当前状况的综合分析与判断，结合中医辨证论治的原则，明确病名、证型及病因病机。此部分需要体现出中医的辨证思维。

例如：

“辨证属肝肾阴虚，气血不足，导致头晕乏力，建议以滋补肝肾、益气养血为法。”

4. Plan（计划）

计划部分是对下一步治疗和管理的安排，包括中药方剂、针灸、推拿、饮食调护、生活建议等。该部分应具体、可行，并体现个体化治疗原则。

例如：

“给予天麻钩藤饮加减口服，配合针刺风池、百会穴，建议保持情绪稳定，避免劳累，适当增加营养摄入。”

三、SOAP病历（中医）的优势

1. 结构清晰：便于医生快速了解患者病情，提高工作效率。

2. 内容全面：涵盖患者主观感受与客观表现，有利于全面分析。

3. 便于教学与科研：标准化的格式有助于病例的整理、分析与研究。

4. 促进医患沟通：清晰的记录有助于患者理解自身病情，增强治疗依从性。

四、注意事项

在书写SOAP病历（中医）时，应注意以下几点：

- 语言应简洁明了，避免使用模糊或歧义表达。

- 中医术语需准确，符合《中医诊断学》等相关规范。

- 保持逻辑连贯，各部分内容之间应相互呼应。

- 定期更新病历内容，确保信息的时效性和准确性。

五、结语

SOAP病历（中医）的书写不仅是对患者病情的系统记录，更是中医临床思维的体现。通过规范化的病历书写，不仅可以提升诊疗质量，也有助于推动中医的现代化与国际化进程。希望广大中医工作者能够重视病历书写，不断提升自身的专业素养与临床能力。