尊敬的行政复议机关：

申请人：[您的姓名]

地址：[您的地址]

联系电话：[您的电话号码]

被申请人：[被申请人的名称或姓名]

地址：[被申请人的地址]

申请事项：

申请人因不服[具体行政行为的名称及文号]作出的具体行政行为，现依法向贵机关提出行政复议申请。

事实与理由：

一、基本情况

申请人于[具体日期]收到[具体行政行为的名称及文号]，该行政行为认定[简要描述行政行为的内容]。申请人认为该行政行为存在以下问题。

二、具体事实和理由

1. [具体事实一]

[详细说明事实背景及相关证据]

2. [具体事实二]

[详细说明事实背景及相关证据]

3. [具体事实三]

[详细说明事实背景及相关证据]

申请人认为，上述事实表明[具体行政行为]在事实认定、法律适用等方面存在错误或不当之处，具体如下：

- 事实认定不清：[具体指出事实认定的问题]

- 法律适用错误：[具体指出法律适用的问题]

- 程序违法：[具体指出程序违法的问题]

基于以上事实和理由，申请人请求贵机关撤销[具体行政行为的名称及文号]，并责令被申请人重新作出合法、合理的行政行为。

此致

敬礼！

申请人：[您的签名]

日期：[填写日期]

附：

1. 相关证据材料清单；

2. 其他需要提交的文件。

请注意，以上内容仅为示例模板，请根据实际情况进行修改和完善。在撰写复议申请书时，务必确保所提供的信息真实准确，并附上相关证据以支持您的主张。