甲方（调解申请人）：___________

乙方（被调解人）：___________

调解机构/人员：___________

鉴于甲乙双方因___________（具体事项或纠纷内容）产生争议，经调解机构/人员的协调与努力，现双方本着平等自愿、互谅互让的原则，达成如下调解协议：

一、争议事项的确认

1. 甲乙双方确认本次争议的具体事项为___________。

2. 双方认可并同意该争议事项的背景事实及责任划分。

二、调解结果

1. 甲方同意___________（明确甲方应履行的义务或承诺）。

2. 乙方同意___________（明确乙方应履行的义务或承诺）。

3. 其他补充约定：___________。

三、履行方式及期限

1. 甲方应在本协议签署之日起___________日内完成上述第1条所述义务。

2. 乙方应在本协议签署之日起___________日内完成上述第2条所述义务。

3. 若一方未能按期履行，应及时通知对方并说明原因。

四、争议解决

1. 如因履行本协议发生新的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 协商不成时，可提交至___________（如法院、仲裁委员会等）处理。

五、其他条款

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：___________

日期：___________

乙方（签字/盖章）：___________

日期：___________

调解机构/人员（签字/盖章）：___________

日期：___________

以上内容为调解协议书的基本框架，可根据实际情况进行调整和补充。在实际使用中，请务必根据具体情况填写相关内容，并确保所有条款均符合法律规定。