本人（姓名/单位名称），身份证号码/统一社会信用代码：__________，于__________年__________月__________日，在__________地点遗失一张收据。该收据为__________（描述收据的具体信息，如编号、金额、交易内容等）。现特此声明：
一、本人郑重声明上述收据确已遗失，且未曾转让或授权他人使用。
二、自本声明发布之日起，任何个人或机构若因持有上述遗失收据而主张权益，均与本人无关。如有由此引发的一切纠纷及法律责任，均由持有者自行承担。
三、本人承诺以上内容真实无误，并愿意承担相应的法律责任。
特此声明！
声明人（签名/盖章）：__________
日期：__________年__________月__________日
注：此声明仅供参考，具体条款需根据实际情况调整。在实际应用中，请务必咨询专业律师以确保合法性与有效性。
以上声明书旨在帮助您妥善处理遗失收据的情况，避免不必要的法律风险。请根据个人或单位的实际需求进行适当修改和完善。
