在临床实践中，病历是医生与患者之间沟通的重要桥梁，也是医疗过程中的重要记录文件。一份完整的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情发展，还能为后续治疗提供参考依据。以下是一份简要的病历书写范文，供学习和参考。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

主诉：反复胸痛伴气短3天

现病史

患者自述于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约10分钟，休息后可缓解。疼痛部位固定，呈阵发性发作，每次持续时间不等。伴随症状包括呼吸困难、心悸及轻微出汗。患者否认恶心呕吐、头晕头痛等其他不适。既往身体健康，无高血压、糖尿病史，否认家族遗传病史。

既往史

患者无明确手术史、过敏史及输血史。否认吸烟饮酒习惯，日常饮食规律，睡眠质量尚可。

体格检查

- 一般情况：神志清楚，精神尚可。

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

- 心脏检查：心界不大，心律齐，未闻及杂音。

- 肺部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。

- 腹部检查：腹软，无压痛反跳痛。

辅助检查

1. 心电图（ECG）：ST段抬高，提示急性冠状动脉综合征可能。

2. 血液检查：肌钙蛋白升高，白细胞计数正常。

3. 胸部X光片：未见异常。

初步诊断

1. 急性冠状动脉综合征（ACS）

2. 稳定型心绞痛

诊疗计划

1. 药物治疗：

- 阿司匹林肠溶片 100mg qd

- 硝酸甘油片 0.5mg sos

- β受体阻滞剂（如美托洛尔）25mg bid

2. 进一步检查：

- 冠状动脉CTA评估血管狭窄程度。

- 动态心电图监测。

3. 健康教育：

- 建议低脂饮食，控制体重。

- 戒烟限酒，保持适量运动。

随访安排

建议患者定期复查，如有胸痛加重或新发症状及时就诊。

以上为一份完整的病历书写示例，希望对大家有所帮助。需要注意的是，在实际工作中，病历书写应遵循规范化的格式，并结合患者的具体情况进行个性化调整。此外，病历记录应当客观、真实，避免主观臆断，以确保医疗质量和患者安全。

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请根据实际情况灵活运用上述模板，切勿生搬硬套。