甲方（用人单位）：__________

乙方（劳动者）：__________

鉴于甲乙双方在劳动关系存续期间发生工伤事故，经友好协商，现就解除劳动关系以及工伤赔偿事宜达成以下一致意见，并签订本协议书。

第一条 解除劳动关系

1. 甲乙双方同意自____年____月____日起解除双方之间的劳动关系。

2. 解除劳动关系后，双方不再存在任何劳动合同项下的权利义务关系。

第二条 工伤赔偿事项

1. 工伤认定情况：乙方于____年____月____日因工作原因受伤，经相关部门认定为工伤，具体伤情为__________。

2. 赔偿金额：经双方协商一致，甲方一次性支付乙方工伤赔偿金人民币________元（大写：________元整），包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等所有应支付款项。

3. 支付方式：上述赔偿金将在本协议签订之日起____日内以银行转账方式支付至乙方指定账户，账户信息如下：

- 户名：________

- 银行账号：________

- 开户行：________

第三条 双方承诺

1. 甲方承诺按照本协议约定的时间和金额足额支付赔偿金，且不得以任何理由拖欠或拒绝支付。

2. 乙方承诺收到赔偿金后放弃向甲方主张其他任何形式的赔偿或补偿请求，包括但不限于诉讼、仲裁或其他法律途径。

3. 本协议签署后，甲乙双方均不得以任何理由追究对方在劳动关系存续期间的其他责任。

第四条 其他约定

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 若因本协议履行过程中产生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

甲方（盖章）：__________

代表人（签字）：__________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：__________

日期：____年____月____日